ŽIADOSŤ
o výplatu dividendy od spoločnosti D O L K A M Šuja a.s.
prostredníctvom bezhotovostného prevodu na bankový účet
(prosím vyplňte čitateľne paličkovým písmom)
Dolupodpísaný akcionár / iná oprávnená osoba (nehodiace sa preškrtnite):
titul, meno, priezvisko / obchodné meno: .............................................................................,
trvalé bydlisko / sídlo: .......................................................................................................,
rodné číslo / IČO: ..........................., dátum narodenia (len fyzická osoba): ...........................,
zápis v obchodnom registri prípadne v inom obdobnom registri (len právnická osoba):................
......................................................................................................................................,
(ďalej len „Žiadateľ“)
meno, priezvisko a funkcia osoby/osôb konajúcej/konajúcich v mene Žiadateľa–právnickej osoby:
......................................................................................................................................,
telefonický alebo e-mailový kontakt na Žiadateľa:.................................................................,
týmto žiada,
aby mu dividenda od spoločnosti D O L K A M Šuja a.s., so sídlom Šuja, 015 01 Rajec,
Slovenská republika, IČO: 31 561 870, zapísanej v obchodnom registri okresného súdu Žilina,
oddiel Sa, vložka č. 73/L (ďalej len „Spoločnosť“) bola vyplatená na nasledovný bankový účet:
meno, priezvisko / obchodné meno majiteľa bankového účtu: .................................................,
obchodné meno a sídlo banky: ............................................................................................,
číslo bankového účtu v tvare IBAN: ....................................................................................,
BIC/SWIFT kód: .................................
Žiadateľ touto žiadosťou odvoláva a nahradzuje akúkoľvek predchádzajúcu žiadosť o výplatu
dividendy od Spoločnosti prostredníctvom bezhotovostného prevodu na bankový účet, ktorú
Žiadateľ v minulosti doručil Spoločnosti. Táto žiadosť sa vzťahuje na akúkoľvek dividendu, ktorú
Spoločnosť môže Žiadateľovi vyplácať v budúcnosti, a zostáva v platnosti, až kým ju Žiadateľ
písomne neodvolá. Žiadateľ vyhlasuje, že je konečným príjemcom dividendy od Spoločnosti.
Svojim podpisom na tejto žiadosti Žiadateľ potvrdzuje svoj súhlas s obsahom tejto žiadosti, ako
aj správnosť a úplnosť všetkých údajov a vyhlásení uvedených v tejto žiadosti. Žiadateľ–právnická
osoba k tejto žiadosti priloží originál alebo úradne overenú kópiu svojho aktuálneho výpisu
z obchodného registra nie staršieho ako 3 mesiace.
V ................................., dňa .................................
Žiadateľ:
Titul, meno, priezvisko / obchodné meno: ............................................................................
Podpis: .........................................................................
(podpis musí byť úradne overený)